Augenheilkunde - 6. Woche - "Lucentis, Avastin"

Heute habe ich wieder so viele Sachen gesehen & gemacht dass ich garnicht mehr alles weiß.
Der Tag begann jedenfalls mit dem Legen von allerlei Flexülen (wobei ich bei einem Patient Schwierigkeiten hatte und erst beim 3. Versuch in der Ellenbeuge Erflg hatte).
Das OP-Programm war wieder voll mit allerlei Eingriffen: Katarkte, Vitrektomien (Glaskörperentfernung mit Implantation von Gas oder Silikonöl), Tarsorraphien (Verengung der Lidspalte), Iridektomie (Schnitt in die Regenbogenhaut zur Druckentlastung nach einem Glaukomanfall), Wundverschluss nach einer Tumorexzision...
Nachmittags war dann wieder die Augenvorlesung, wo wir PJ-Studenten assistieren und natürlich auch zuhören/zugucken konnten. Das ist dann immer sehr entspannend und eine gute Wiederholung.
Danach blieb ich noch im ambulanten OP um ein wenig bei intravitreal (in den Glaskörper hinein) Spritzen auszuhelfen. 10 Patienten standen auf dem Programm, und auch hier musste man wie im OP streng steril vorgehen. Bei den Spritzen (Lucentis, Avastin) handelt es sich um einen äußerst teuren Wirkstoff - eine Spritze mit knapp 1ml Inhalt kostet zwischen 500 und 1500€. Die Wirkstoffe hemmen die schädliche Gefäßneubildung an der Netzhaut, die bei bestimmten Erkrankungen zur Erblindung führt. Lucentis (1500€) wurde erst 2007 in der EU zugelassen, und wird nur bei einer bestimmten Erkrankung von der Krankenkasse übernommen. Bei einigen anderen Erkrankungen ist dieses neue Mittel mit hoher Wahrscheinlichkeit auch wirksam, und die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen dass auch dort eine Blindheit verhindert werden kann. Da die Krankenkassen aber nichts zahlen, steht der Patient vor der schwierigen Wahl, ob er regelmäßig diese hohen Kosten selber tragen kann, oder eine irreversible Erblindung riskiert.
Avastin ist ein fast identischer Wirksotff, deutlich billiger (500€), jedoch nicht für die Augenbehandlung zugelassen, da es keine Zulassungsstudien gibt. Grund dafür ist, dass die Patente von Avastin und Lucentis bei einem Konzern liegen - und dieser Konzern sieht keinen Nutzen darin, eine Zulassung für Avastin zu bekommen wenn mit Lucentis ein vielfaches mehr an Geld sich verdienen lässt.
Somit kommt Avastin als sogenanntes "off-label-use" Medikament zum Einsatz - die Patienten müssen dabei aufgeklärt werden und einwilligen, dass dieses Medikament für das Auge nicht zugelassen ist, es jedoch wahrscheinlich genauso gut (vielleicht sogar auch besser?) wirkt.
Bei der Anwendung von nicht zugelassenen Medikamenten zahlt die gesetzliche Krankenkasse natürlich nicht, aber die regelmäßigen Kosten von etwa 500€ pro Spritze sind für den Patienten schon deutlich günstiger als bei Lucentis.
Am heutigen Nachmittag gingen also etwa 10.000€ in Spritzen durch meine Hände.
Wenn man einen Liter davon hätte, wäre man sozusagen Millionär.

Augenheilkunde - 6. Woche - "Big Brother"

Nach der Frühbesprechung waren auf Station noch mehrere Flexülen zu legen, so dass ich zunächst dabei mitgeholfen habe eh ich runter in den OP gegangen bin.
Bei 3 Katarakt-Operationen war ich dabei - eine davon war etwas erschwert weil die Pupille nicht weit werden wollte, trotz mehrfachen Weittropfens. Bei dieser deutlich eingeschränkten Sicht musste der Operateur besonders vorsichtig arbeiten.
Der Chefarzt kann übrigens über eine eingebaute Kamera in der OP-Leuchte jede OP von seinem Büro aus verfolgen - so kommt es auch vor, dass sich "Big Brother" meldet und noch dies und jenes zur Operation zu sagen hat. Da war ich schon erstaunt als ich erfuhr, dass wir so einen Beobachter haben.
Bei 2 weiteren Eingriffen durfte ich wieder etwas assistieren - das eine war ein Wundverschluss nach einer Tumorexzision, und die zweite OP war eine operative Behebung einer Ptosis.
Bei einer Ptosis senkt sich das Oberlid zu weit über das Auge, so dass das Sehen beeinträchtigt wird. Nach Ausschluss von Neuromuskulären Erkrankungen kann die Oberlidmuskulatur operativ freigelegt, und mit Fäden gekürzt werden - wichtig ist jedoch, dass der Lidschluss postoperativ noch intakt bleibt, damit die Hornhaut nicht zerstört wird.

Augenheilkunde - 6. Woche - "Schieltag"

Auch wenn das heute mein 100. Beitrag ist, werde ich mich kurz fassen da der Tag lang war und ich bereits ziemlich müde bin.
Der Montag ist im OP immer der Schieltag. Angeborenes Schielen sollte bei Persistenz möglichst vor der Einschulung operiert werden; bereits in frühster Kindheit müssen solche Schieler jedoch behandelt werden, da ansonsten ein Auge schwachsichtig bis blind wird, und räumliches Sehen auch nicht möglich sein kann.
Da das Auge von 6 Muskeln bewegt wird, besteht die operative Therapie darin, durch Nähen und Schneiden die Muskulatur zu kürzen, falten oder verlegen um die gewünschte paralelle Position beider Augen zu ermöglichen. Diese Eingriffe wurden alle in Vollnarkose durchgeführt, und ich durfte den ganzen Tag lang beim Fäden-Schneiden und Halten assistieren. So konnte ich den ganzen Tag lang was tun und hatte zudem einen guten Einblick auf den Bulbus sowie viele Erläuterungen.

Augenheilkunde - 5. Woche - "PPV"

Nachtrag zum Freitag.
Heute verbrachte ich quasi den ganzen Tag in einem der beiden Augen-OP-Sääle - über Nacht kamen gleich 2 Patienten mit einer Netzhautablösung, und die behandelt man meistens mit einer "PPV". Folgendes Prinzip ist das: im Augeninneren befindet sich ein géléartiger Glaskörper, welcher rausgesaugt wird um dann das Auge mit Gas oder Silikonöl zu füllen - dieses Gas bzw. Öl soll die Netzhaut wieder an die richtige Stelle drücken. Damit das ganze dann auch noch ranwächst, wird um die Löcher herum mit einem Laser hineingeschossen, damit sich dort kleine Narben bilden können welche zu Verwachsungen führen - damit soll die Netzhaut wieder fest anliegen.
Hier einmal eine Abbildung einer PPV:
Das Gas wird irgendwann selbst absorbiert (absolutes Flugzeugverbot, da bei Druckschwankungen das Auge aufplatzen könnte), und das Öl muss nach einigen Monaten wieder abgesaugt werden. Bei so einer Silikonölexplantation bin ich dann auch dabei gewesen.
Danach folgte wieder eine Katarakt-OP, und zum Schluss eine wenig spektakuläre Wundvernähung nach einer kleinen Tumorentfernung am Unterlid. Hierfür durfte ich mich allerdings steril einwaschen/einkleiden um wenigstens mal beim Tupfern und Fädenschneiden zu assistieren.

Augenheilkunde - 5. Woche - "Auf dem Kommandosessel"

Nach der Frühbesprechung ging ich dann gleich in den OP, wo es wieder so einiges zu sehen gab.
Leider finde ich heute dazu keine Bilder um das anschaulich zu beschreieben - jedenfalls wurde bei einer Trabekulotomie ringförmig im vorderen Augenabschnitt ein bestimmter Bereich aufgeschnitten, damit das Kammerwasser besser abfließen kann und der okuläre Druck gesenkt wird. Eine häufige operative Form der Glaukomtherapie.
Dann folgte noch die Aufnähung einer Amnionmembran zur Defektheilung bei einer kaputten Hornhaut, und anschließend noch eine Entfernung von nach innen wachsenden Wimpern die über die Hornhaut scheuern.
Da es danach nichts mehr zum operieren gab, konnte ich den ganzen OP Saal für mich nutzen ;) naja, hauptsächlich ging es um das Nähen- und Knotenüben. Dabei durfte ich mich auf den großen Chirurgen-Kommandosessel setzen (bei dem man über diverse Pedale und Knöpfe allerlei Sachen bedienen kann, und außerdem durfte ich das große schwenkbare Mikroskop nutzen um unter starker Vergrößerung zu arbeiten. Ein Stück Stoff wurde aufgerissen, und daran konnte ich dann das Nähen mit Instrumenten üben. Das wird sicher viele Tage in Anspruch nehmen - und mindestens doppelt so schwierig ist das ganze auch noch unter dem Mikroskop zu bewältigen - da fehlt irgendwie dieses räumliche Sehen. Das Händezittern eines Anfängers ist natürlich auch nicht zu beseitigen. So lerne ich jedenfalls was.

Augenheilkunde - 5. Woche - "im OP"

Wir haben jetzt eine kleine Rotation unter uns Studenten beschlossen, demnach bin ich jetzt bis ende Januar im OP. Am ersten Tag habe ich mich natürlich dezent zurückgehalten und nur dort geholfen wo ich helfen konnte - Blutdruck messen, Flexüle legen, Patienten umbetten.
Der Vorteil bei den meisten Operationen am Auge ist, dass man diese im Sitzen machen kann - der Operateur sitzt dabei auf so einem richtigen Kommandosessel wie Cpt. Kirk auf der Enterprise.
Zudem wird das meiste unter einem Mikroskop gemacht - dieses hat dann 2 Zugänge, so dass ich auch mitgucken konnte. Die ersten beiden Eingriffe waren Katarakt-OPs ("Grauer Star").
Diese Operation verläuft in der Regel in örtlicher Betäubung - das Betäubungsmittel wird mit einer Spritze unter bzw. hinter das Auge gespritzt - dies ist dann eigentlich der einzige unangenehme Moment für den Patienten. Für den eigentlichen Eingriff ist der Patient dann bei vollem Bewusstsein.
Bei dieser Operation wird mit einem Ultraschall-Schneid/Sauger die trübe Linse zertrümmert und abgesaugt, und dann eine Kunstlinse eingesetzt.
Bei Intakter Netzhaut kann man danach wieder klar sehen.
Der dritte Patient war dann einer den ich bereits vom Dezember hatte - einer mit einem Hornhautdefekt aufgrund eines gestörten Lidschlusses infolge einer Fazialisparese.
Ihm hat man Ober- und Unterlid weitesgehend zusammengenäht, damit darunter die Hornhaut halbwegs heilen kann - nach ungefähr 8 Wochen wird man das Auge wieder aufmachen können.
Beim 4. Patienten war es ähnlich, jedoch viel dramatischer: ein älterer Herr der seit Jahren im Wachkoma liegt hat auch einen Lidschlussdefekt, und dabei hat sich ein richtiges Hornhautgeschwür entwickelt.
Dies hat man zunächst mit einem Amnionhäutchen zugenäht und das Auge feucht abgedeckt - doch letztendlich wird dieses Häutchen auch nicht lange Halten wenn der Lidschluss nicht funktioniert. Im Normalfall wäre das ein Patient für eine Hornhauttransplantation, doch bei einem Wachkomapatienten der beatmet wird und allgemein kaum narkosefähig ist, wird dieser Eingriff kaum möglich sein.
Bei einem 5. Patienten wurde nach einer Augenentfernung von vor 2 Monaten die Bindehaut wieder richtig zusammengenäht, damit dadrauf später die Augenprothese richtig sitzen kann.
Soviel also zu heute, und morgen ist dann erstmal Feiertag.

Augenheilkunde - 5. Woche - "2010"

Wir schreiben das Jahr 2010.
Es ist äußerst schwer gefallen heute wieder so früh aufstehen zu müssen - dafür sieht es draußen richtig schön mit dem vielen Schnee aus.
Erwartet habe ich, dass so einige Silvester-Patienten bei uns liegen würden, aber es gab äußerst wenige Augenverletzungen zum Jahreswechsel. Nur noch einer bleibt weiter bei uns - ihm ist ein Böller so ziemlich direkt vor dem Auge explodiert; die Druckwelle hat so einige Schäden angerichtet, aber er wird wohl sein Auge behalten dürfen.
Ansonsten ist es noch ziemlich leer. Die halbe Ärzteschaft ist noch im Urlaub, eine Station ist weiterhin geschlossen, und auf der verbleibenden sind die Patienten auch überschaubar.
Habe mich dann 2 Neuaufnahmen (beide zur Katarakt-OP) gekümmert, und half dann etwas beim Schreibkram aus.
Anschließend konnte ich dann bei einer YAG-Iridotomie zugucken:
das ist ein Laserverfahren, bei dem in die Iris(Regenbogenhaut) ein Loch zur Druckentlastung eingebrannt wird - eine Methode in der Glaukomtherapie.
So sieht dann das Resultat aus:
Weil wir anschließend Hunger hatten und es nicht besonders viel zu tun gab, haben wir uns wieder einmal eine Pizza liefern lassen :-)
So lässig kann das neue Jahr gerne weiter gehen.