Augenheilkunde - 7. Woche - "armes Kind"

Diese Woche haben 2 neue junge Ärztinnen in der Augenklinik angefangen, so dass von einem Ärztemangel, wie ich es in meinem Chirurgie-Tertial kannte, nicht die Rede sein kann.
Nachdem ich meine Stationsarbeit erlefigt habe, bin ich wieder im OP verschwunden.
Unter anderem gab es ein 4 Monate altes Kind, welches mit einer Leukokorie (weißer Pupille) aufgefallen ist. Normalerweise hat man bei Fotos mit Blitzlich immer rote Augen weil das die Netzhaut ist die dort so rot reflektiert - hat das Kind stattdessen eine weiße Reflexion, spricht man von einer Leukokorie. Beispielbild:
In so einem Fall muss zwingend eine bösartige Krebserkrankung ausgeschlossen werden: das sogenannte Retinoblastom, welches nur bei kleinen Kindern auftritt und unbehandelt zum Tode führt. Glücklicherweise hatte unser Patient kein Retinoblastom, sondern eine Fehlentwicklung der Linse. Diese war eine derbe, verwachsene, mit Gefäßen durchzogene weiße Masse, welche das Sehen auf dem betroffnen Auge unmöglich machen. Operativ wurde mit Mühe ein Loch reingemeißelt, so dass das Licht auf die intakte Netzhaut treffen kann. In der späteren Entwicklung des Kindes muss dann natürlich noch eine Kunstlinse implantiert werden, aber zunächst ist man nur froh, dass man dieses kleine Loch hat.
Das arme Kind wurde vor der OP auch noch etwa 10 mal gestochen eh ein venöser Zugang gelegt werden - mehrere Versuche an beiden Händen und Füßen scheiterten; kurz bevor man eine Flexüle am Kopf legen wollte, gelang es noch am Fuß ein Gefäß zu finden.
Das Kindchen, mit einem klischehaften Doppelnamen, musste diese Qual zum Glück nicht bewusst ertragen - nach dem zweiten vergeblichen Stechen leiteten die Anästhesisten schon eine Gasnarkose ein.
Heute gab es dann auch wieder eine weitere Augenvorlesung; hierbei quälten wir uns erstmal 20 Minuten lang mit dem Laptop ab eh die PowerPoint Präsentation zum Laufen gebracht werden konnte. Ein Student der sich gut mit Computern auskannte, sagte dabei ziemlich treffend "Herr Professor, sie haben einfach eine menge Müll auf ihrem Rechner".
Zum Schluss habe ich dann wieder ausgeholfen als einige Patienten ihre Avastin/Lucentis Spritzen ins Auge bekamen - dies wird immer im ambulanten OP durchgeführt.

Augenheilkunde - 7. Woche - "Cataracta Complicata"

Bei der heutigen Frühbesprechung wurde uns ein ziemlich dramatischer Fall vorgestellt: eine anfang 50 jährige Patientin, die beidseits gut sehen kam, stellte sich mit einer leichten bindegewebsartigen Wucherung an der Bindehaut mit Beteiligung der unteren Hornhaut beim Augenarzt vor. Es ähnelte einem Pterygium ("Flügellfell" - Bindehaut die über die Hornhaut wächst), doch nach der chirurgischen Entfernung stellte sich in der histologischen Untersuchung heraus, dass es ein bösartiger Krebs war welcher nicht komplett entfernt werden konnte. Es wird nun vermutlich darauf hinauslaufen, dass dieses funktionstüchtige Auge ganz entfernt werden muss. Da wird aber noch nach möglichen Alternativen gesucht.
Auf Station hatte ich dann eine ideale Trefferquote beim Flexülenlegen, und bin danach wieder in den OP gegangen (wo es zunächst einmal noch eine Flexüle zu legen gab).
Ptosis, PPV, Trabekulotomie und Katarakt-OPs gab es heute zu sehen.
Besonders erwähnenswert war eine "Cataracta Complicata", also ein komplizierter Grauer Star (Linsentrübung). Dort ging während der OP ein großer Teil der Linsenkapsel kaputt, so dass die üblichen Kunstlinsen wegen ihrer fehlenden Anhaftungsregion nicht implantiert werden konnten. Zum Glück war der Patient ziemlich schwerhörig, sonst wäre er sicher nervös geworden wenn er den Oberarzt hätte fluchen hören können.
Es musste so ein ganz anderer Linsentyp (welcher einen viel größeren Zugangsschnitt benötigte) implantiert werden - dieser haftet sich an der Rückfläche der Iris (Regenbogenhaut) an. Kaum zu glauben dass so ein großes Teil durch die zerbrechlich wirkende Iris hindurchgedrückt werden konnte.

Augenheilkunde - 7. Woche - "Laser"

Heute wurde im OP viel gelasert. Wie ich bereits mal erwähnt habe, setzt man den Laser bei Netzhautablösungen ein um die Netzhaut wieder an ihren Untergrund zu "schweißen".
Man konnte im Auge richtig sehen wie die Retina (Netzhaut) wie ein dünnes Häutchen im Wasser schwabbelt - in dem Bereich ist man dann blind. Der Patient hatte ein großes Loch in der Retina, wodurch Flüssigkeit unterhalb die Netzhaut gelangt ist und diese zum Ablösen brachte.
Nachdem das dünne Häutchen mittels schwerer Flüssigkeit wieder an ihre richtige Position rangedrückt wurde, musste man umbedingt was gegen dieses Loch tun. Hierbei setzt man dann den Laser ein (dabei trägt man so coole Laser-Schutz-Brillen; wie Ski-Brillen). Rund um das Loch herum wird dann gelasert, und das funktioniert ähnlich wie schweißen - das Gewebe vernarbt in diesem Bereich durch alle Schichten hindurch, und die Netzhaut bleibt damit fest anliegend.
Bereits lange bevor es zu einer Netzhautablösung kommt, kann der Augenarzt bei der Untersuchung Löcher in der Netzhaut erkennen - eine dann angesetzte Laserbehandlung ist dann eine prophylaktische Maßnahme die eine Blindheit verhindern kann.

Augenheilkunde - 6. Woche - Studientag

Zeit, die Augen etwas aus dem Kopf zu lassen.

Augenheilkunde - 6. Woche - "Transplantation"

Nachdem ich auf Station meine Flexülen gelegt habe, ging ich wieder in den OP. Die bereits bekannten Sachen wie die Katarakt-OP ("Grauer Star") möchte ich jetzt nicht genauer erwähnen, denn heute konnte ich bei einer Hornhauttransplantation dabei sein. Der etwa 60 jährige Patient hatte eine Erbkrankheit der Hornhaut, bei welcher diese zunehmend eintrübt so dass das Sehen unmöglich wird. Im Spätstadium ist die Hornhauttransplantation die einzige Therapie.
Die Hornhaut eignet sich ideal zur Transplantation, da dieses Gewebe nicht durchblutet ist und es nur selten zu Abstoßungsreaktionen kommt. Außerdem kann es bis zu 3 Tage nach dem Tod vom Spender abgetragen werden - bei anderen Transplantationen wäre sowas unmöglich.
Die Spenderhornhaut wird kreisförmig vom Verstorbenen entnommen, und nach Entfernung der Empfänger-Hornhaut beim Empfänger eingesetzt und eingenäht.
Diese Naht mit besonders dünnen Fäden sieht sehr beeindruckend aus weil sie so ein sternförmiges Muster hat. Die Fäden verbleiben bis zu 2 Jahre am Auge und werden erst dann wieder sicher entfernt.
Naja, und Nachmittags war ich dann erneut 2 Stunden lang im ambulanten OP wo im Akkord diese teuren Spritzen ins Auge verabreicht wurden.

Augenheilkunde - 6. Woche - "Lucentis, Avastin"

Heute habe ich wieder so viele Sachen gesehen & gemacht dass ich garnicht mehr alles weiß.
Der Tag begann jedenfalls mit dem Legen von allerlei Flexülen (wobei ich bei einem Patient Schwierigkeiten hatte und erst beim 3. Versuch in der Ellenbeuge Erflg hatte).
Das OP-Programm war wieder voll mit allerlei Eingriffen: Katarkte, Vitrektomien (Glaskörperentfernung mit Implantation von Gas oder Silikonöl), Tarsorraphien (Verengung der Lidspalte), Iridektomie (Schnitt in die Regenbogenhaut zur Druckentlastung nach einem Glaukomanfall), Wundverschluss nach einer Tumorexzision...
Nachmittags war dann wieder die Augenvorlesung, wo wir PJ-Studenten assistieren und natürlich auch zuhören/zugucken konnten. Das ist dann immer sehr entspannend und eine gute Wiederholung.
Danach blieb ich noch im ambulanten OP um ein wenig bei intravitreal (in den Glaskörper hinein) Spritzen auszuhelfen. 10 Patienten standen auf dem Programm, und auch hier musste man wie im OP streng steril vorgehen. Bei den Spritzen (Lucentis, Avastin) handelt es sich um einen äußerst teuren Wirkstoff - eine Spritze mit knapp 1ml Inhalt kostet zwischen 500 und 1500€. Die Wirkstoffe hemmen die schädliche Gefäßneubildung an der Netzhaut, die bei bestimmten Erkrankungen zur Erblindung führt. Lucentis (1500€) wurde erst 2007 in der EU zugelassen, und wird nur bei einer bestimmten Erkrankung von der Krankenkasse übernommen. Bei einigen anderen Erkrankungen ist dieses neue Mittel mit hoher Wahrscheinlichkeit auch wirksam, und die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen dass auch dort eine Blindheit verhindert werden kann. Da die Krankenkassen aber nichts zahlen, steht der Patient vor der schwierigen Wahl, ob er regelmäßig diese hohen Kosten selber tragen kann, oder eine irreversible Erblindung riskiert.
Avastin ist ein fast identischer Wirksotff, deutlich billiger (500€), jedoch nicht für die Augenbehandlung zugelassen, da es keine Zulassungsstudien gibt. Grund dafür ist, dass die Patente von Avastin und Lucentis bei einem Konzern liegen - und dieser Konzern sieht keinen Nutzen darin, eine Zulassung für Avastin zu bekommen wenn mit Lucentis ein vielfaches mehr an Geld sich verdienen lässt.
Somit kommt Avastin als sogenanntes "off-label-use" Medikament zum Einsatz - die Patienten müssen dabei aufgeklärt werden und einwilligen, dass dieses Medikament für das Auge nicht zugelassen ist, es jedoch wahrscheinlich genauso gut (vielleicht sogar auch besser?) wirkt.
Bei der Anwendung von nicht zugelassenen Medikamenten zahlt die gesetzliche Krankenkasse natürlich nicht, aber die regelmäßigen Kosten von etwa 500€ pro Spritze sind für den Patienten schon deutlich günstiger als bei Lucentis.
Am heutigen Nachmittag gingen also etwa 10.000€ in Spritzen durch meine Hände.
Wenn man einen Liter davon hätte, wäre man sozusagen Millionär.

Augenheilkunde - 6. Woche - "Big Brother"

Nach der Frühbesprechung waren auf Station noch mehrere Flexülen zu legen, so dass ich zunächst dabei mitgeholfen habe eh ich runter in den OP gegangen bin.
Bei 3 Katarakt-Operationen war ich dabei - eine davon war etwas erschwert weil die Pupille nicht weit werden wollte, trotz mehrfachen Weittropfens. Bei dieser deutlich eingeschränkten Sicht musste der Operateur besonders vorsichtig arbeiten.
Der Chefarzt kann übrigens über eine eingebaute Kamera in der OP-Leuchte jede OP von seinem Büro aus verfolgen - so kommt es auch vor, dass sich "Big Brother" meldet und noch dies und jenes zur Operation zu sagen hat. Da war ich schon erstaunt als ich erfuhr, dass wir so einen Beobachter haben.
Bei 2 weiteren Eingriffen durfte ich wieder etwas assistieren - das eine war ein Wundverschluss nach einer Tumorexzision, und die zweite OP war eine operative Behebung einer Ptosis.
Bei einer Ptosis senkt sich das Oberlid zu weit über das Auge, so dass das Sehen beeinträchtigt wird. Nach Ausschluss von Neuromuskulären Erkrankungen kann die Oberlidmuskulatur operativ freigelegt, und mit Fäden gekürzt werden - wichtig ist jedoch, dass der Lidschluss postoperativ noch intakt bleibt, damit die Hornhaut nicht zerstört wird.